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客户登记表

一次填完,后面就不用来回补问。除了姓名、电话、邮箱和最后一段诉求,其余都可以留空。

填之前先看一眼 这份表分十三段,完整填完大约需要 15 分钟。必填的只有四项: 中文全名、联系电话、电子邮箱,以及最后一段「其他想让我们知道的」。 其余留空也能提交,之后由顾问在电话里帮您补齐。
牙齿状况、健康与用药、出行限制这三段填得越完整,医生的初步判断越准, 行程排得越稳妥,也越不容易出现临时改方案、临时加钱的情况。
01基本个人信息 带 * 的四项为必填,其余留空也可以提交。
性别
02牙齿情况 这一段写得越具体,医生的初步判断越准。数不清也没关系,写「大概」即可。
这次最想解决的问题(可多选)
是否有近期的牙片或 CT
03个人健康状况 牙科手术会受全身状况影响。请如实填写,由医生判断风险——这一段不是走形式。
是否做过心脏手术、搭桥或支架植入
慢性病情况(可多选)
其他身体状况(可多选)
04是否适合长途旅行 从美国飞中国普遍十三到十六小时。这一段决定我们怎么排航班、接送和住宿。
长途飞行是否有过不适或医生嘱咐
对下列交通方式有不适的,请勾选(可多选)
05保险情况 多数美国牙科保险不覆盖境外治疗。填这一段是为了帮您判断有没有可以争取的部分。
目前持有的保险(可多选)
是否希望我们协助准备理赔所需资料
06理想的旅游城市 可以多选。也可以填写其他城市——只要当地有合适的口腔机构,我们都可以尝试匹配。
希望在哪些城市就诊或游览(可多选)
城市选择时最看重什么
07理想的出行时间段
08饮食 术后几天通常只能吃软食流食。提前知道您的忌口,餐食才安排得上。
饮食偏好(可多选)
09景点与行程偏好 比起推荐去哪,知道您不想去哪更有用。治疗空档期的安排完全按您的意愿。
旅行兴趣(可多选)
10陪护与翻译
是否需要陪护
语言方面
11住宿
住宿方式
住宿的特殊要求(可多选)
12同行人员与推荐
13其他想让我们知道的 最后这一段是必填。哪怕只写一句「就是想把牙治好,别的没要求」也可以。
提交后会出现一道简单的数学验证题,答对即可送出。
我们会在 24–48 小时内与您联系。
关于您的资料 登记信息仅用于安排就诊与行程,并在必要时转达给候选医疗机构与医师,不用于其他用途, 也不会出售或提供给无关第三方。如果您希望我们删除已提交的资料, 致电 (917) 868-4366 或 发邮件到 [email protected] 告知即可。
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